INTERVIEW | WILFRED VAN DE POLL

In de strijd om de kostbare zorg-euro’s lijken beleidsmakers een eerlijke oplossing te bieden: alle mensen zijn gelijk. Maar pas deze abstractie toe op mensen van vlees en bloed en je botst op de verschillen, waarschuwt ethicus Frits de Lange. De zieke heeft meer nodig dan de gezonde.

‘Schrijnend dat de discussie nu over de rug van patiënten wordt gevoerd, maar hoe dan ook goed dat die discussie er is.”

Ethicus Frits de Lange (57), hoogleraar aan de Protestantse Theologische Universiteit, reageert nuchter op het voorstel van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) om medicijnen tegen de ziekten van Pompe en Fabry niet langer vanuit de collectieve verzekeringspot te vergoeden. “We moeten niet doen alsof in de zorg de bomen tot in de hemel kunnen blijven groeien, terwijl we economisch door een dal gaan.”

Vanuit dat besef lanceerde econoom Lans Bovenberg vorige week het plan om ouderen in de toekomst zélf hun zorg te laten betalen. In plaats van pensioenpremies af te dragen, investeer je tijdens je werkzame leven in je huis. Op je oude dag verkoop je dat aan een woningcorporatie die je hetzelfde huis laat terughuren tot aan je dood. Van de rest van de opbrengsten koop je een zorgpensioen.

Twee voorstellen die hetzelfde probleem aansnijden: door de vergrijzing en het toegenomen medische vernuft groeien de zorgkosten ons boven het hoofd. Dat zet de solidariteit zwaar onder druk. De Lange: “We moeten de relatie tussen gemeenschap en individu opnieuw doordenken. Een nieuwe balans vinden die toekomstbestendig is én ethisch toereikend.”

Wat in Bovenbergs plan opvalt, is de verschuiving van gemeenschap naar individu: ouderen moeten niet leunen op de overheid, maar het heft in eigen handen nemen.
“Die ontwikkeling is onvermijdelijk, want ouderdom is van karakter veranderd. Vroeger was oud worden net zoiets als ziek zijn. Dat overkwam je. De hoogbejaarde was een behoeftig wezen dat er nooit rekening mee had gehouden zo oud te worden. Een bejaardentehuis leek nog het meest op een ziekenboeg, met zusters die rondliepen in witte kledij, net als verpleegsters. Tegenwoordig is ouderdom een normale fase in de levensloop geworden. Verantwoordelijkheid nemen voor je oude dag hoort daarbij.

Bovenbergs voorstel past ook in een bredere maatschappelijke ontwikkeling waarin ‘eigen verantwoordelijkheid’ de toverformule is. Hierbij ligt alle nadruk op zelfredzaamheid, op loon naar werken. Ook gezondheid wordt steeds meer gezien als een verdienste. Deels terecht: door nieuwe technische mogelijkheden en meer kennis over ons lichaam wordt gezondheid steeds meer een keuze. Vroeger was ziekte enkel een straf van God of dom toeval. Nu hebben we ons leven meer in eigen hand. Daarom legt de overheid ook steeds meer nadruk op preventie. Je rookt niet? Je gaat naar de sportschool? Goed zo. Dan hoef je minder premie te betalen.”

“Het gevaar is dat we hierin doorschieten: als je ziek bent, ben je geen pechvogel meer, maar laakbaar. Of gewoon een loser. Die manier van denken kom ik tegen en vind ik zorgwekkend. Ze gaat voorbij aan het basale feit dat het leven grillig blijft. Nog gevaarlijker vind ik het gegeven dat deze ethiek kan omslaan in een vorm van dwang. Mensen zijn ongelooflijk gevoelig voor groepsdruk. Zij zouden de stille pressie van de samenleving kunnen voelen en denken: ik wil niemand tot last zijn. Een dictatuur van het collectief onder het mom van ‘eigen verantwoordelijkheid’ is de meest doortrapte die er is. De grote vraag is: hoe wenselijk is het om zelf de verantwoordelijkheid te dragen voor hoeveel er in jou geïnvesteerd wordt?”

Op dit moment ligt die verantwoordelijkheid nog grotendeels bij de overheid, dus bij de gemeenschap.
“Ja. En die verschuift in het overheidsbeleid steeds meer naar het individu.”

En hoe zit dat bij het CVZ-voorstel?
“Het CVZ benadert het probleem op een heel andere manier, namelijk utilistisch. Er is een zak geld te verdelen en dat moet zo eerlijk mogelijk. ‘Eerlijk’ voor een utilist houdt in: een optimale uitkomst voor zoveel mogelijk mensen. Utilisme is bij uitstek een ethiek voor beleidsmakers, voor mensen die iets te verdelen hebben. Het sterke van deze benadering is dat er geen aanzien des persoons is. Ze kwam op in de achttiende eeuw, in het kielzog van de Franse revolutie: alle burgers zijn, vanuit de staat gezien, gelijk. De staat kijkt dus niet naar je particuliere omstandigheden; de burger is een abstractie. In de gezondheidszorg rekenen utilisten ook in abstracties, en wel in ‘kwalitatieve levensjaren’. Oftewel QALY: Quality Adjusted Life Year. Een jaar lang in goede gezondheid verkeren is één QALY. Een jaar lang leven maar wel bedlegerig is een halve QALY. Perfect gezond, maar slechts voor een half jaar – ook een halve QALY.”

Dat klinkt nogal simplistisch.
“Je moet het zien als een poging om rechtvaardig te zijn, om willekeur te voorkomen. Maar het is natuurlijk waar dat deze ethiek botst met hoe mensen het leven ervaren. Een patiënt denkt nooit utilistisch. Als je ziek bent, ben je even de enige persoon op aarde die ertoe doet. Ook een dokter ziet zijn patiënten niet als een optelsom van QALY’s. Hij ziet het lijden van een individu en denkt: dat moeten we verhelpen. Voor hem heeft elke persoon een absolute waarde. Baseer het gezondheidsstelsel op QALY’s en je krijg een kille, inhumane samenleving.”

Maar dus wel een rechtvaardige, vinden de utilisten.
“Dat valt te bezien. Het utilisme zegt: gelijke monniken, gelijke kappen. Het is de vraag of dat principe in de zorg wel opgaat. Want daar is geen gelijkheid: de een is ziek, de ander niet. Je kunt daarom niet van bovenaf, zonder aanzien des persoons, beleid uitstippelen; je moet vertrekpunt nemen bij de behoeften van mensen. Dat noem ik een personalistische ethiek. Je kijkt naar wat mensen nodig hebben. De zieke mens heeft meer nodig dan de gezonde, de ernstig zieke meer dan wie een beetje ziek is.”

Daarmee is het probleem toch niet van tafel? Niet aan ieders behoefte kan immers worden voldaan.
“Klopt. Maar je hebt nu wel een beter criterium te pakken om grenzen te trekken. We leven niet in een utilistisch, abstract universum. Laten we de noden van individuen zo lang mogelijk centraal stellen. Dat is de verantwoordelijkheid van het collectief. Want elk mens is van absolute waarde. Rond dat idee is onze westerse beschaving gebouwd.”