Achter de bezuinigings- en overhevelingsoperatie n de ouderenzorg vindt een sociale revolutie plaats, die door de crisis misschien wel versneld wordt uitgevoerd, maar niet wordt veroorzaakt. De interne dynamiek van de moderne samenleving zelf is de werkelijke motor van deze ingrijpende reorganisatie van de verzorgingsstaat.  Drie ontwikkelingen versterken elkaar. De overheid gaat haar rol steeds meer verstaan in termen van risicomanagement, de samenleving wordt voorgesteld als een verzameling van ondernemende burgers die hun eigen leven weten te organiseren, en zorg wordt beschouwd als een product of goed waarvoor ieder uiteindelijk persoonlijk verantwoordelijk is. 

Met schaarse publieke middelen, een vergrijzende samenleving en een toenemende zorgbehoefte in het verschiet, is dat geen aantrekkelijk scenario. Kan het anders? Ik denk van wel. (1) De overheid moet zich dan minder als technocratisch gestuurde beleidsmachine moeten opstellen; en (2) de burger zal zich meer als subject van zorg moeten opwerpen, en niet alleen als zorgconsument; zodat (3) zorg weer kan worden gezien als wat het in een democratie werkelijk is: een publieke verantwoordelijkheid.

-0-

De huidige reorganisatie van de ouderenzorg geeft, met schaarse publieke middelen, een vergrijzende samenleving en een toenemende zorgbehoefte in het verschiet, geen hoopvol beeld te zien. De overheid zal zich minder interventionalistisch moeten opstellen en de burger zal zich meer als subject van zorg moeten opwerpen. Dan kan zorg weer kan worden gezien als wat het in een democratie werkelijk is: een publieke verantwoordelijkheid.

De ontwikkelingen op het terrein van de ouderenzorg lijken ingegeven door de economische crisis.  Het gaat slecht met de economie, en dus moet er op publieke uitgaven, ook die in de zorg,  worden bezuinigd. Dus moeten 800 van de 2.000 verzorgings- en verpleegtehuizen de komende paar jaar sluiten (berekening van het Adviesbureau Beerenschot) en verdwijnen er – zo becijfert de brancheorganisatie Actiz – de komende jaren zo’n 80.000 banen in de langdurige zorg, zo’n  8 procent van het totaal (Weeda, 2013, 2) De stelselherziening in de sociale zorg lijkt ook door economische motieven gedreven. De overheveling van AWBZ naar zorgverzekering (zorg en verpleging) en gemeenten (WMO – huishoudelijke hulp) is erop gericht zorg efficiënter en effectiever, dus goedkoper te maken. De gemeenten moeten met 40 procent minder geld hetzelfde doen als de centrale overheid nu.

Achter deze bezuinigings- en overhevelingsoperatie  vindt echter een sociale revolutie plaats, die door de crisis misschien wel versneld wordt uitgevoerd, maar niet wordt veroorzaakt. De interne dynamiek van de moderne samenleving zelf is de werkelijke motor van deze ingrijpende reorganisatie van de verzorgingsstaat.  Drie ontwikkelingen versterken elkaar. De overheid gaat haar rol steeds meer verstaan in termen van risicomanagement, de samenleving wordt voorgesteld als een verzameling van ondernemende burgers die hun eigen leven weten te organiseren, en zorg wordt beschouwd als een product of goed waarvoor ieder uiteindelijk persoonlijk verantwoordelijk is. 

Met schaarse publieke middelen, een vergrijzende samenleving en een toenemende zorgbehoefte in het verschiet, is dat geen aantrekkelijk scenario. Kan het anders? Ik denk van wel. (1) De overheid moet zich dan minder als technocratisch gestuurde beleidsmachine moeten opstellen; en (2) de burger zal zich meer als subject van zorg moeten opwerpen, en niet alleen als zorgconsument; zodat (3) zorg weer kan worden gezien als wat het in een democratie werkelijk is: een publieke verantwoordelijkheid.  Ik licht mijn stelling toe.

De oudere als burger: De privatisering van de zorgbehoefte

De oudere, ook de zorgafhankelijke,  wordt in onze samenleving allereerst als burger aangesproken. Ooit was zij de arme afhankelijk van de bedeling, daarna werden ouderen patiënt, door ‘zusters’ in witte schorten in het bejaardenhuis verpleegd. Nu worden ouderen aangesproken op hun burgerschap. Categoriaal ouderenbeleid is niet meer aan de orde; de levensfase is niet van belang bij het vaststellen van zorgbehoefte. Wie aanklopt bij het WMO-loket  of het zorgkantoor is in principe een leeftijdloze burger, die een beroep doet op maatschappelijke solidariteit omdat hem privé niet meer lukt wat hij als burger wel wordt geacht te doen: voorzien in zijn eigen zorgbehoefte. De burger is idealiter iemand die zijn eigen boontjes dopt, tot zijn laatste snik. In de publieke ruimte wordt je geacht zelfredzaam te zijn. Zorg is iets voor achter de voordeur.  En als het dan toch niet lukt om het daar alleen te rooien, doe je een beroep op anderen – via de markt. Je koopt zorg in als goed of als een dienst, waarvoor je je verzekerd hebt.

De zorgbehoefte wordt  zo geprivatiseerd en maakt geen integraal deel uit van burgerschap. Als zorg dan toch publiek moet worden, dan in economische termen van vraag, aanbod en contract.  Dat elk mens van wieg tot graf is aangewezen op zorg van anderen, en dat het dus een belangrijke vraag is wie voor wie zorgt, hoeveel, wanneer, en waarom  – die vraag zou op de publieke agenda van een democratie moeten staan.  Zorg als een gedeelde, collectieve verantwoordelijkheid. Maar zij wordt nu verwezen naar de privé-sfeer waar bijvoorbeeld overbelaste mantelzorgers, elk achter hun eigen voordeur,  er onder dreigen te bezwijken. Of waar zij wordt uitbesteed aan allochtone, slechtopgeleide vrouwen. Het zijn vooral vrouwen op wie de zorg nu ongevraagd neerkomt.

Een gevulder concept van  burgerschap  zou de publieke verdeling van zorg tot voorwerp van maatschappelijk debat maken.  Er is sprake van een systeem van ‘collectieve onverantwoordelijkheid’ (Tronto 2013). Is oud en afhankelijk worden een persoonlijk risico, of een algemeen menselijk lot? Als ‘zorg’ bij het leven hoort als drinkwater of schone lucht, dan zou het een voorziening zijn die de inzet van iedereen vraagt. Je zou een goed excuus moeten hebben om je aan zorgverplichtingen te onttrekken, en je zou geen slecht geweten hoeven te hebben als je er om vraagt.  Zorg zou voorwerp van zeggenschap, dialoog, besluitvorming worden, en niet alleen van een impuls van medemenselijkheid of omdat je er niet aan ontkomt omdat je dochter of vrouw bent en niemand anders het doet.

De overheid als interventiemacht: affectief burgerschap als  beleidsinstrument

De rol van de overheid in deze reorganisatie van de verzorgingsstaat is een ambivalente.  Van een afstandje bezien, lijkt zij kleiner te worden, terug te treden en ruimte te scheppen voor een ‘participatiemaatschappij’, een netwerksamenleving waarin burgers hechte sociale verbanden met elkaar aangaan. In de ouderenzorg betekent dat een toenemende druk op de mantelzorger, en op een moreel appel van de overheid op vrijwilligers in wijken en buurten om actief om te zien naar zorgbehoevende ouderen. Hulpbehoevenden moeten, in de woorden van de staatssecretaris, ‘in huiselijke kring’ worden geholpen. Betaalde diensten worden vervangen door informeel vrijwilligerswerk. Evelien Tonkens (2013) heeft voor dit morele overheidsoffensief de term ‘affectief burgerschap’ gemunt: ‘het creëren van zorgzame burgers die door affectieve banden in beweging komen. Die positieve gevoelens koesteren voor elkaar en hun omgeving en door die gevoelens betrouwbare vervangers van betaalde krachten zullen zijn.’  Burgers moeten voelen alsof ze dit uit eigen beweging doen, maar het is in feite een staatsinterventie die hen daartoe actief aanzet.  Empowerment  van de oudere burger is niet het resultaat van de emancipatie van de oudere zelf, maar een beleidsinstrument van een overheid die aan preventief risicomanagement doet. Frissen  analyseert hoe de technocratisch geïnspireerde overheid nog steeds de moderne maakbaarheidsdroom  probeert na te jagen. De staat ‘is een gulzige institutie geworden die zich meester maakt van alle domeinen waar leed, pech en risico bestaan en waar de burger kan worden verheven en verlost.’  (Frissen 2013, 53) In haar poging om de tragiek uit het leven te bannen heeft de overheid zich omgesmeed tot subtiele interventiemachine, die door middel van een fijnmazig web van controlemechanismen en verleidingstactieken (Frissen 2013, 224) de samenleving beheersbaar en stuurbaar probeert te houden. Ouderenbeleid, verzekerd van de wetenschappelijke input van sociaal wetenschappelijke adviesorganen,  wordt uitgevoerd met behulp van een ‘dashboard’ met variabele ‘knoppen’ waaraan ‘gedraaid’ kan worden.  Enerzijds wordt de zorg steeds meer overgelaten aan de persoonlijke verantwoordelijkheid van de burger zelf, anderzijds wordt zij – in termen van ‘beleidsdoelen’, ‘indicatoren’, en ‘streefwaarden´ steeds meer  voorwerp van monitoring door de overheid.  (vgl. SCP 2008).  Frissen (2013, noemt dit een systeem van ‘preventieve disciplinering’ , een vorm van ‘milde despotie’.  De privatisering van de ouderzorg blijkt publiekelijk te worden aangestuurd.

De zorg als professie: tussen warm gevoel en controlezucht.

Deze dubbele beweging versterkt het democratisch tekort in de ouderenzorg. De overheid wil geen visie op de levensloop ontwikkelen, maar wil in haar beleid de hele levensloop wel monitoren. Wat oud worden betekent, wat zorgen voor elkaar inhoudt, en hoe we  die zorg gaan verdelen – die vragen zijn in onze samenleving geen voorwerp van democratische besluitvorming. Er is geen publiek debat over de zin van de (hoge) ouderdom en over de waarde van zorg, de verdeling van zorgtaken.   Kwetsbaarheid van lichaam en geest, verbondenheid  met anderen – ieder wordt geacht het zijne ervan te denken, en er het hare mee te doen. De zorgzame ‘familie’ wordt de dumpplaats van    zorgverantwoordelijkheden, ook als iemand er niets aan kan doen dat hij die niet heeft.

Ergens tussen de intimiteit van de huiskamer en de bureaucratische overheid bevindt zich nu de zorgprofessional.  Als ze al geen slachtoffer wordt van de bezuinigingen en haar baan verliest, dan dreigt ze van twee kanten in haar professionaliteit te worden aangetast.  Want de hele retoriek van de wending naar ‘intieme’, ‘persoonlijke’ zorg in ‘huiselijke kring’ ontkent aan de ene kant dat goede zorg een vak is dat verworven competenties veronderstelt. Je moet er voor doorgeleerd hebben. De privatisering gaat gepaard met een emotionalisering van de zorg, waarbij het medemenselijke gevoel en de goede bedoeling maatgevend is,  en niet gedegen vakkennis.  Anderzijds wordt de professional in de uitoefening van haar vak doorlopend aan een externe verantwoordingsplicht onderworpen die niet intrinsiek is aan  de zorgpraktijk zelf is, maar vooral bedoeld is om aansprakelijkheidsrisico’s te minimaliseren. 

Literatuur

C. van Campen (red.), Grijswaarden. Monitor Ouderenbeleid 2008, Den Haag: SCP (SCP-publicatie 2008/12)

P.H.A. Frissen, De fatale staat. Over de politiek noodzakelijke verzoening met tragiek. Van Gennep:  Amsterdam 2013.

Evelien Tonkens en Jan Willem Duyvendak, Wie wil zich nu laten douchen door de buurman?NRC Handelsblad, 11 mei 2013.

Joan C. Tronto, Caring Democracy. Markets, Equality , and Justice. New York University  Press: New York and London 2013.

Frederiek Weeda, Duizenden banen weg in de ouderenzorg, NRC Handelsblad, 13 december 2013.

Bron:  Gerõn. Tijdschrift over ouder worden & samenleving, Jaargang 16, maart 2014, 32 – 34